Įsivaizduokime, kad du žmonės suserga ta pačia liga. Vienas greitai pasveiksta ir grįžta į darbą, o kitas ilgai neišbrenda iš nedarbingumo, skausmo ir nerimo. Skirtumas tarp jų ne visada yra valia, disciplina ar „požiūris“. Dažnai skirtumas – darbo sąlygos, pajamos, būstas, artimųjų parama ir tai, kiek saugi kasdienė aplinka. Nors apie sveikatą įprasta galvoti kaip apie asmeninių pasirinkimų ar genų pasekmę, realybėje ji labai dažnai formuojama už individo ribų.

Sveikata – ne tik asmeninis reikalas

Nuo tada, kai XIX a. pab. modernios valstybės ėmė vesti detalesnes gyventojų statistikas, ėmė matytis, kad ligų ir mirtingumo pasiskirstymas neatsiejamas nuo socialinės padėties ir aplinkos. 1897 metais vienas iš sociologijos pradininkų Emilis Durkheimas išleido iki šiol reikšmingą tyrimą, kuris pademonstravo, kad net, rodos, tokio individualaus reiškinio kaip savižudybė tikimybė priklauso nuo lyties, šeimyninės padėties, religijos, išsilavinimo, profesijos ir nuo platesnių socialinių normų ir įvykių. Po šimtmečio sveikatos nelygybių tyrimų, maždaug šio amžiaus pradžioje, sveikatos teorijoje ir politikoje iškilo vedanti sąvoka pastariesiems veiksniams įvardinti: socialiniai sveikatos determinantai (SSD).

Šiandien tiek Pasaulio sveikatos organizacija (PSO), tiek kitos tarptautinės sveikata besirūpinančios institucijos, įskaitant Europos Sąjungą, beveik vieningai kartoja tą pačią mintį: sąlygos, kuriose žmonės gimsta, auga, dirba ir sensta, daro didesnę įtaką sveikatai nei medicinos sistemos. Iš dalies, tai ir pačios medicinos „nuopelnas“ – XX a. dramatiškai išaugus pasaulio populiacijai ir vidutinei gyvenimo trukmei, didesne problema ėmė tapti senėjančios populiacijos, lėtinės ligos, mediciniškai nepaaiškinamos ligos ir psichikos sveikatos negalavimų išaugimas. Tačiau net ir „įprastų“ ligų statistika rodo, kad jos pasiskirsčiusios pagal taip vadinamą socialinį gradientą – kuo žemesnė asmens socialinė-ekonominė padėtis, tuo prastesnė sveikata. Čia sveikatos politika tampa ir asmeniniu reikalu – jei norime būti sveikesni (o šiuolaikinė sveikatos samprata įtraukia tiek fizinę, tiek psichologinę ir dvasinę gerovę), svarbu atkreipti dėmesį ir į šaknines negalavimų priežastis, ne tik individualius įpročius ar gydymą.

Kaip vieną ryškesnių SSD reikšmės pavyzdžių galima atsiminti Covid-19 pandemiją. Nors pats virusas buvo biologinis, jo pasekmės buvo aiškiai sąlygotos socialinių veiksnių. Sergamumas ir mirtingumas pasiskirstė netolygiai, priklausomai nuo darbo pobūdžio, gyvenimo sąlygų, galimybių dirbti nuotoliniu būdu ar gauti socialinę paramą. Psichologinė pandemijos našta taip pat nebuvo vienoda. Izoliacija, nesaugumas, ekonominis nestabilumas, perdegimas ir nerimas labiausiai palietė tuos, kurių socialinė padėtis ir iki tol buvo trapesnė. Pandemija veikė tarsi padidinamasis stiklas, rodantis kad sveikatos politika negali apsiriboti vien pasirengimu ligoms ar paslaugų teikimu.

Sveikata visose politikose

Popieriuje SSD adresavimas jau kurį laiką yra prioritetinė globalios sveikatos politikos kryptis. Tarptautiniuose dokumentuose sveikatos nelygybės kaip nepriimtinas ir adresuotinas reiškinys svariai pirmą kartą buvo paminėtas 1978 metų PSO Almatos deklaracijoje. Vėliau šią kryptį pastiprino 1986 metų Otavos chartija, kuri pasiūlė žvelgti į sveikatą kaip į žmonių ir jų aplinkos santykį. Chartijoje išvardintos bazinės sveikatai reikalingos sąlygos: taika, pastogė, išsilavinimas, maistas, pajamos, stabili ekosistema, tvarūs ištekliai, socialinis teisingumas ir lygybė.

Šiandieninė SSD požiūrio formuluotė pasirodė 2008 metais PSO SSD komisijos ataskaitoje, kur aiškiai įvardinama tai, kas iki tol dažnai buvo paliekama tarp eilučių: sveikatos skirtumus lemia nevienodas galios, pinigų ir išteklių pasiskirstymas. Sveikatos klausimai tapo neatsiejami nuo platesnių politinių ir ekonominių sprendimų. Pabrėžta, kad be pokyčių struktūriniame lygmenyje bandymai keisti individualų elgesį lieka riboti. Panašiu metu ėmė plisti „sveikatos visose politikose“ idėja, numatanti sveikatos nelygybių adresavimą visų politinių sektorių strategijose. Šis principas išreikštas ir dabartinėje 2025–2028 metų PSO globalioje sveikatos strategijoje. Tai reiškia, kad sveikata nebėra tik sveikatos ministerijų ar ligoninių reikalas, bet turi būti įtraukta ir socialinės apsaugos, švietimo, krašto apsaugos, žemės ūkio, aplinkosaugos ir kitose programose. Tačiau pereinant prie nacionalinių darbotvarkių beveik visuotinai susiduriama su sunkumais.

Kodėl brošiūros nesumažina nelygybės

Tyrimai rodo, kad daug šalių sveikatos politikoje SSD atpažįsta retoriškai, bet neadresuoja praktiškai. Nacionalinės sveikatos programos, sekdamos tarptautinėmis gairėmis, paprastai įvardina nelygybes kaip esminį sveikatą formuojantį reiškinį, bet kuo labiau pereinama prie konkrečių programų ir vietinių strategijų, tuo mažiau jose lieka struktūrinių veiksnių. Vietoje jų atsiranda priemonės, nukreiptos į individą: sveikatos ugdymas, informavimo kampanijos, elgesio keitimas, sveiko gyvenimo būdo skatinimas. Mokslininkai vadina tai „nudreifavimu į gyvenimo būdą“ [angl. lifestyle drift] – pradedama nuo struktūrinių problemų, bet baigiama bandymais keisti asmeninį gyvenimo būdą. Pavyzdžiui, politika atpažįsta, kad žemesnes pajamas gaunantys žmonės dažniau serga širdies ligomis dėl prastesnių darbo sąlygų, streso ir ribotų galimybių sveikai maitintis, tačiau vietoje darbo sąlygų gerinimo ar kainų politikos keitimo pasirenkamos informacinės kampanijos apie sveiką mitybą ir judėjimo svarbą. Padedama varnelė, kad dėl SSD pasistengta, bet problema išlaikoma.

Nudreifavimui į gyvenimo būdą yra kelios priežastys. Pirmiausiai, į individus orientuotas priemones lengviau planuoti, pamatuoti ir administruoti. Jas galima įvertinti dalyvių kiekiu, mokymų apimtimi ar informacinių leidinių tiražu. Tuo tarpu socialinių determinantų poveikis yra lėtas, netiesioginis ir reikalaujantis ilgalaikės atsakomybės. Dar viena kliūtis – institucinė struktūra. Šiuolaikinės valstybės veikia remdamosi aiškiu sektorių kompetencijų ir atsakomybių atskyrimu. Kiekvienas sektorius turi savo veiklos sritis, programas, biudžetus ir rodiklius. SSD į šią logiką telpa sunkiai, nes jie neišvengiamai kerta sektorių ribas. Dėl to susiformuoja ydingas ratas – sveikatos politika pripažįsta problemą, bet yra linkusi ją perleisti kitoms sritims, o kitos sritys savo ruožtu sveikatą mato kaip ne savo prioritetą. Galiausiai kliūtimi SSD adresavimui dažnai tampa ideologinės priežastys ir bendrai neoliberalios šiuolaikinio kapitalizmo tendencijos – politinė orientacija į didesnę konkurenciją, valstybinio reguliavimo mažinimą ir prioritetą privačiam interesui. Keičiantis valdžioms sunku išlaikyti SSD įsipareigojimų tvarumą.

Lietuvoje situacija panaši kaip ir daugelyje kitų šalių. Nacionalinio lygmens programose pripažįstama, kad socialinės ir ekonominės sąlygos daro įtaką sveikatai, kalbama apie nelygybę, senėjančią visuomenę, psichikos sveikatos iššūkius. Tačiau visuomenės sveikatos strategijose, konkrečių ministerijų departamentų ar regioninių institucijų planuose SSD beveik nematomi. Reali visuomenės sveikatos politika apsiriboja informavimu, konsultavimu, fizinio aktyvumo skatinimu ar infrastruktūros gerinimu. Bendri socialinės gerovės ir lygybės veiksniai adresuojami socialinės apsaugos ir darbo sektoriaus, tačiau nebūtinai artikuliuojant ar stebint jų poveikį sveikatai. Valstybės ateities vizija „Lietuva 2050“ numato sveikatos ir socialinio sektorių sujungimą, tačiau esamuose sveikatos politikos planavimo dokumentuose ši intencija kol kas atsispindi mažai. Vienas siektinos krypties pavyzdys – Vilniaus miesto savivaldybės romų įtraukties į visuomenę 2024–2026 metų programa, kuri adresuoja sveikatos veiksnius kartu su kultūriniais, švietimo ir socialiniais lygybės ir įgalinimo tikslais.

Svarbu akcentuoti: sveikatos ugdymas ir individuali pagalba išlieka esminėmis sveikatos sistemos dalimis – tą palaiko ir PSO. Tačiau tai negali pakeisti struktūrinių giluminių priežasčių sprendimų. Moksliniai tyrimai rodo, kad jei neadresuojami struktūriniai veiksniai, į individualų pokytį orientuotos programos turi tendenciją išlaikyti ar net padidinti sveikatos nelygybes. Informacija dažnai labiau padeda tiems, kurie jau turi daugiau išteklių ir galimybių ta informacija pasinaudoti. Gydymas taip pat veikia geriau, kai pacientas turi geras sąlygas pasirūpinti savimi, prisitaikyti prie reikalingų pokyčių.

Nuo asmeninių rūpesčių iki politikos ir atgal

Visa tai gali skambėti kaip nišinė politikos ar ekspertų diskusija, bet iš tiesų ji tiesiogiai paliečia kasdienį gyvenimą. SSD lemia, ar žmogus grįžta iš darbo išsekęs ar dar turi jėgų šeimai, ar nuolatinis stresas tampa norma, ar ligos reiškia trumpą nedarbingumą ar ilgalaikį kritimą iš darbo rinkos. Jie veikia tai, ar sveika mityba yra reali galimybė, ar tik kaltę keliantis priesakas, ar emocinė pagalba prieinama laiku, ar tik tada, kai situacijos tampa kritinės. Kai sveikata suprantama tik kaip asmeninė kategorija, sunkumai – perdegimas, depresija, lėtinės ligos – ima atrodyti kaip individualūs trūkumai, nors dažnai tai yra socialinių sistemų pasekmės. Todėl klausimas apie SSD iš esmės yra klausimas apie tai, kiek saugi ir palaikanti yra visuomenė, kurioje gyvename ir norime gyventi.

Kad SSD taptų realia politikos kryptimi, pradėti būtų galima nuo detalesnės SSD stebėsenos. Lietuvos sveikatos politikos dokumentuose SSD rodiklių matavimai beveik nenumatomi, tad ir atpažinti ką ir kaip tiksliai reikėtų adresuoti sunku. Kol kas tikslai įvardijami bendrais bruožais – reikia mažinti nelygybę, atskirtį tarp regionų, sveikatos skirtumus tarp lyčių – ir tai jau gerai, bet konkrečių strategijų kol kas maža. Socialinių veiksnių dokumentavimas ligoninėse ir kitose sveikatos institucijose būtų žingsnis gera kryptimi, kaip ir sveikatos pasekmių stebėsenos įtraukimas visose valstybės politikos srityse. Pavyzdžiui, Norvegijos visuomenės sveikatos įstatymas numato, kad savivaldybės privalo stebėti ir įvertinti socialinių sąlygų poveikį visuomenės sveikatai, įtraukti šiuos duomenis į visų sektorių strategijas ir sprendimus, ir mažinti sveikatos nelygybes.

Kita galima progreso kryptis – specifiniams SSD ar pažeidžiamoms grupėms skirtos tarpsektorinės programos (kaip Vilniaus romų integracijos atveju), kurios aiškiai deklaruotų skirtingų sektorių bendradarbiavimą ir atsakomybes, taip įveikiant „visų ir niekieno atsakomybės“ inerciją. Pavyzdžiui, Kanadoje autochtonų gyventojų sveikatą gerinti siekiančios programos įtraukia būsto, maisto, savivaldos ir kitus klausimus. Galiausiai svarbus pacientų ir bendruomenių įtraukimas į sveikatos politikos formavimą, kad būtų geriau suprantamos giluminės priežastys ir poreikiai, formuojantys ligos ir sveikatos patirtis.